Beyin Pili (Nöromodülasyon) Merkezi

Beyin pili tedavisi Parkinson hastalarında ve diğer hareket bozukluğu hastalıklarında şikayetleri düzeltmek için kullanılan bir cerrahi yöntemdir. Beyinde bazı derin bölgelere verilen düşük voltajlı ve yüksek frekanslı elektrik akımı sayesinde Parkinson hastalığında görülen titreme, hareket yavaşlığı, eklemlerde oluşan katılık, yürüyememe ve donma gibi semptomlar olabildiğince düzeltilebilmektedir. Beyin pili sisteminin ya da tıp dilinde söylenişiyle derin beyin stimülasyonu sisteminin 3 parçası mevcuttur. Tamamen kapalı olan bu sistem; beyinde derin bölgelere yerleştirilen elektrotlar , köprücük kemiği altında göğüs boşluğuna yerleştirilen pil ve bunları cilt altından birbirine bağlayan kablolardan oluşur. Ameliyat sonrasında dışarıdan pil üzerine yerleştirilen bir cihazla da hastanın şikayetlerine göre voltajı, frekansı ve elektrik genliği ayarlanabilmektedir.

Sıklıkla Parkinson hastalığı olmak üzere tremor (titreme) ve distoni gibi diğer hareket bozukluklarında kullanılmaktadır. Ayrıca Tourette sendromu, ağır depresyon ve OKB gibi psikiyatrik hastalıklarda ve epilepsi hastalığında da kullanımı yaygınlaşmaktadır. Bunların dışında uygun vakalarda ; alkol ve madde bağımlılığı, anorexia nervosa, obesite, otizm gibi hastalıklarda literatürde vaka örnekleri mevcuttur.

Parkinson hastalığı beyinde dopamin adını verdiğimiz maddenin azalmasıyla ortaya çıkan ve genellikle ileri yaşlarda görülen kronik ilerleyici bir hastalıktır. Hastalık hemen daima bir vücut yarısında görülen bulgularla başlar ve yavaş ilerler. Hareketlerde yavaşlama, genellikle istirahat halinde görülen ve para sayar tarzda diyebileceğimiz el titremesi, eklemlerde görülen katılık ve sertlik, küçük adımlarla yürüme ve yürüyüş bozuklukları hastaların yaşam kalitesini bozan en önemli hastalık bulgularıdır. Bu şikayetlerin ve bulguların yanında konuşma bozukluğu, yüz mimiklerinin kaybı nedeniyle gelişen maske yüz, bağırsak hareketlerinin azalması nedeniyle olan kabızlık, koku almada azalma, eklemlerde ve kaslarda gerginlik ve ağrı, uyku problemleri, depresyon ve bazı psikolojik sorunlar da hastalığın azımsanmayacak ölçüde şikayete neden olan bulguları arasında sayılabilir.

Hastalığın tanısının konulmasıyla birlikte ilaç tedavisine başlanır. Hastalar ilk birkaç yıl sanki hiç hasta olmamış gibi hastalanmadan önceki yaşamlarına dönebilirler. Bu döneme balayı dönemi denmektedir. Fakat ilerleyen yıllarda ilaç tedavisine rağmen titreme, donma, katılık, hareket yavaşlığı gibi şikayetlerin kontrol altına alınamaması, gün içinde kapalı dönemlerin süresinin artması, ilaç dozlarının yükseltilmesiyle birlikte dans eder gibi istemsiz hareketlerin ortaya çıkmasıyla artık beyin pili ameliyatının düşünülme zamanının geldiği söylenebilir. Tanı anından itibaren ilk 4-5 yıl beyin pili ameliyatı önerilmemektedir. Bunun en önemli nedeni Parkinson hastalığının başka hastalıklarla karıştırılabilir olmasıdır. Parkinson plus adı verilen bu tür hastalıklarda maalesef beyin pili ameliyatları Parkinson hastalığında olduğu kadar başarılı sonuçlar vermez. Bu durumun bir istisnası ilaçlarla kontrol edilemeyen ve ellerde titreme şikayeti baskın olan Parkinson hastalarıdır. Tanıda bir şüphe olmadığı takdirde daha erken dönemde beyin pili ameliyatı böyle hastalara uygulanabilir.

Beyin pili ameliyatı için hastalık başlangıcının en az 4-5 yıl önceye dayanıyor olması gereklidir. Bunun nedeni Parkinson hastalığının bazı diğer nörolojik hastalıklarla klinik olarak karıştırılabilir olmasıdır. Sık düşmelerin olduğu, kullandığı ilaçların kısa bir zaman aralığı için dahi neredeyse hiç fayda sağlamadığı hastalarda beyin pili ameliyatı önerilmemektedir. Üstelik; özellikle düşme ve denge sorunları ileri düzeyde olan hastalarda ameliyat sonrası bir miktar şikayetlerde artış dahi gözlemlenebilmektedir. Yine psikiyatrik açıdan ağır depresyonu olan hastalarda ya da psikoz adını verdiğimiz ciddi ruhsal bozukluğu olan hastalarda beyin pili ameliyatı yapılmamalıdır. Parkinson hastalığında   hastaların yaşam kalitesinin düşmesine ve kısıtlı bir yaşam sürmelerine bağlı hastalarda üzüntü ve kaygı durumları olabildiği için bu gibi hafif klinik psikiyatrik  durumlar ameliyat için bir engel teşkil etmez. Ama biraz önce söylemiş olduğumuz daha ağır psikiyatrik sorunlarda öncelikle ilaç tedavisi başlanmalı ve hastaların psikiyatrik yönden tedavisi tamamlandıktan sonra bu ameliyat yapılmalıdır. Geçmişte bu tür şikayetleri bulunan ve psikiyatrik ilaç tedavisiyle düzelmiş hastaları beyin pili ameliyatları sonrası yine  sıkı takip etmek gerekir. Ameliyat öncesinde hasta ve hasta yakınlarıyla ayrıntılı olarak bu bilgileri paylaşılmalıdır.

Bir diğer ameliyat engeli bilişsel durumu yaşına göre daha geride bulunan hastalardır. Demans bulguları olan hastalarda da beyin pili ameliyatları uygulanmamalıdır. Ayrıca ağır derecede ve kontrol atında olmayan başka kronik hastalıkları bulunan hastalarda da beyin pili ameliyatları uygun değildir. Fakat kontrol altında olan hipertansiyon, kalp hastalığı  ya da diyabet gibi hastalıklar ameliyatın yapılmasına engel değildir.

Her ne kadar beyin pili ameliyatının yapılabilmesi için yasal bir yaş sınırı olmasa da 80 yaşının üzerinde olan hastalara beyin pili ameliyatı önerilmemektedir. 5-10 sene öncesine kadar bu sınır 70 yaş, yakın geçmiş zaman için 75 yaş olarak belirlenmişti. Ameliyat için engel teşkil edecek bilişsel , psikiyatrik ve ağır kronik hastalıklar olmadığı takdirde gün geçtikçe yaş olarak daha ileri hastalara beyin pili ameliyatı uygulanabilmektedir. Fakat yine de ileri yaş grubunda olan hastalara bu ameliyat önerilirken cerrahi öncesi dönemde daha titiz bir inceleme yapılmasını öneriyoruz.

Beyin pili ameliyatları tek bir hekimin karar vereceği uygulamalar değildir. Parkinson hastalarının ameliyata uygun olup olmadığını anlamak için hastalarımızı hareket bozuklukları ve beyin pili merkezimizde birkaç gün yatırıyoruz. Bu dönemde merkezimiz bünyesinde çalışan tecrübeli hareket bozukluğu nörologlarımız tarafından öncelikle en uygun ilaç tedavisini alıp almadığını kontrol ediyoruz. Gerekiyorsa yeni ilaçlar ekliyoruz. Sonrasında yine nörologlarımız tarafından hastalarımıza ilaçlı ve ilaçsız dönemlerinde yani kapalı ve açık olduğu dönemlerde Parkinson hastalığının derecesini ölçen detaylı testler uygulanıyor. Bu testlerin sonuçlarına göre nörolojik açıdan ameliyata uygun olup olmadığına karar veriyoruz. Eğer hastalarımızı ameliyata uygun bulursak sonrasında da psikiyatristimiz tarafından ayrıntılı bir muayeneye tabi tutuluyor. Yine hastalarımızın demansif ya da bilişsel durumlarını değerlendirmek için nöropsikoloğumuz tarafından hastalarımıza detaylı nöropsikolojik testler uyguluyoruz. Beyin MR’ında ameliyatına engel olacak düzeyde sorun olup olmadığını tespit etmek için tüm hastalarımıza tarama amaçlı beyin MR görüntülemesi yapıyoruz.  Yine ameliyata engel teşkil edecek bir durumu ekarte etmek için anestezi doktorumuz tarafından titiz bir ön inceleme yapılıyor. Yaklaşık 2 gün süren  bu süreç sonunda merkezimizde birlikte çalıştığımız nöroloji, beyin ve sinir cerrrahisi, psikiyatri hekimleri ve nöropsikoloğumuzun ortak kararıyla beyin pili ameliyatına hastalarımızı uygun buluyor ya da bulmuyoruz. Ameliyata uygun olan hastalarımıza değerlendirme sonucumuzu bildiriyor, ameliyatın olası iyileştirici etkilerini ve olası risklerini detaylı bir şekilde anlatıyoruz. Eğer beyin pili tedavisini kabul ediyorlarsa   makul bir süre sonraya ameliyat randevusu vererek ve gerekli önerilerle taburcu ediyoruz. Ameliyata uygun bulmadığımız hastalarımıza da bu kararımızın nedenlerini açıklıyor, ilaç tedavilerini düzenliyor ve gerekli önerilerle kontrol randevusu vererek evlerine gönderiyoruz.

Beyin pili tedavisi yapılan testler sonucunda bu ameliyat için uygun görülen hastalarda gerçekten çok etkin bir yöntem. Özellikle titreme, donma, katılık ve hareket yavaşlığı ve istemsiz hareketler gibi şikayetleri olan hastalar için sonuçlar yüz güldürücü. Her şeyden önce hastalar günlük yaşamlarındaki kısıtlı durumdan kurtulmuş oluyorlar. Günün büyük bir bölümünü hareketsiz geçiren hastalarda kapalı dönem olarak adlandırdığımız süreler oldukça kısalıyor. Bu da hastalara yaşamlarında ciddi bir özgürlük alanı sağlıyor.  Ayrıca kullandıkları ilaç dozlarını  da ameliyat sonrasında azaltabiliyoruz. Böylece Parkinson ilaçlarının bilinen yan etkilerinden de hastalar kurtulmuş oluyorlar. Fakat hasta ve hasta yakınlarının bilmesi gereken birkaç önemli husus var. Beyin pili tedavisi Parkinson hastalığını tamamen durduran bir tedavi değildir. Hastalık maalesef yıllar içinde ilerlemeye devam edecektir. Ama yine de uygun hastalarda bugün için en iyi tedavi beyin pili yöntemidir. Bu görüş bilimsel çalışmalarla da pek çok kez kanıtlanmış durumda. Özellikle ilaç tedavisi uygulanan hastalarla yapılan karşılaştırmalı bilimsel çalışmalarda beyin pili tedavisinin üstünlüğü gösterilmiş bulunuyor. Yani bu tedaviye uygun bulunmuş hastalar için derin beyin stimülasyonu uygulamaları aslında bir hasta hakkı olmuş durumda.

Beyin pili ameliyatları genellikle hastalar uyanık haldeyken yapılan bir cerrahi yöntem. Bunun bir iki önemli nedeni var. Her ne kadar beyin ve sinir cerrahisi uzmanları ameliyat öncesinde hastaların beyin mr’larına bakarak ince hesaplamalar yapsa da beyne yerleştirilecek  olan elektrotların en doğru noktaya gönderilebilmesi için yine de hastaların uyanık olmasını tercih ediyoruz. Çünkü hedeflediğimiz alanlar beyinde derin  bölgelerde bulunan ve bir kaç milimetre boyutunda olan noktalar. Şayet elektrotları bir iki milimetre farklı bir yere yerleştirecek olursak beyin pili tedavisinden beklediğimiz iyi sonucu almamız pek olası değil. Bu nedenle beyin pili ameliyatlarında beyindeki tek bir hücreyi elektrofizyolojik olarak kaydettiğimiz mikroelektrot kayıt yöntemini kullanıyoruz.  Bu teknik sayesinde beyindeki her bir hücrenin sesini dinleyebiliyor, kaydedebiliyor ve Parkinson gibi hastalıklarda anormal aktivitenin olduğu beyin bölgesini hata payı olmadan bulabiliyoruz. Daha sonrasında da yine ameliyat sırasında hastalara düşük voltajlı elektrik uyarımı veriyoruz. Bu esnada nöroloğumuz tarafından hastanın muayenesini yapıyor, verdiğimiz uyarının iyileştirici etkilerini ve olası yan etkilerini gözlemliyoruz. Hastalarımız da ameliyat sırasında şikayetlerinin ne oranda düzeldiğini hissediyorlar. Aslında ameliyatı hastalarımızla bir nevi birlikte yapıyoruz. Fakat bazı hastalarımız uyanık halde ameliyat olmaktan tedirgin olabiliyorlar ve istemiyorlar. Bu durumda da hastalarımızı uyutarak ama yine de ameliyat sırasında mikroelektrot kayıt kullanarak beyin pili uygulamalarını yapabiliyoruz.

Ameliyat sonrasında hastalarımızın pilini bir gün sonra düşük voltajdan açabildiğimiz gibi hastanın durumuna göre daha sonraki günlere de bırakabiliyoruz. Bazı hastalarda yine ilk günlerde bazı ufak ilaç dozu değişiklikleri yapabiliyoruz. Cerrahi sonrası 5 ila 10 gün içinde de hastalarımızı taburcu ediyoruz. Parkinson hemşiremiz tarafından tüm hastalarımıza taburculuk eğitimi veriyoruz. Ayrıca gerekli önerileri yapıyor ve dikkat etmeleri gereken hususların yazılmış olduğu bir broşür veriyoruz.

 Ameliyat sonrası 1. Ay ve 3. Ayda hastalarımızı kontrole çağırıyor, ilaç ve pil ayarlarını yapıyoruz. Genellikle 3. Ay sonunda hastalarımızın büyük bir kısmında ilaç dozlarını nispeten düşmüş ve pil ayarlarını en uygun şekilde yapabilmiş oluyoruz.

Beyin pili ameliyatı sonrası hastalar hem eklem katılıklarının azalması hem de iştah artışı nedeniyle özellikle ilk aylarda kilo alımına meyilli oluyorlar. Diyetisyenimiz tarafından ameliyat öncesinde  ve kontrole geldiklerinde beslenme eğitimi vererek bu sorunun önüne geçmeye çalışıyoruz. Bir diğer sorun yara yeri iltihabı olabiliyor. Bu durumun önüne geçmek için de Parkinson hemşiremiz tarafından hastalarımıza taburculuk sırasında titiz ve detaylı bilgilendirme yapıyoruz. Ameliyat sonrasında bazı hastalarda bir takım geçici psikiyatrik şikayetler görülebiliyor. Bu durumda merkezimizle irtibata geçmelerini öneriyoruz. Futbol, judo, güreş, boks gibi yaralayıcı sporları kesinlikle önermiyoruz. Fakat yaralayıcı olmayan istedikleri tüm sporları da yapmalarını öneriyoruz. Yine havaalanı ve benzeri yerlerde  x-ray cihazlarından geçmemelerini söylüyor ve kendilerine beyin pili taşıdıklarına dair bir belge veriyoruz.

Son yıllarda gelişen teknolojiyle şarj edilebilir piller kullanma girmiş ve pil ömrü yaklaşık 25-30 sene sürelerine uzamıştır. Klasik sistemde kullanılan pillerin ömrü ortalama olarak yaklaşık 5 sene diyebiliriz. Bu süre verilen elektrik uyarımına gore bazı hastalarda daha uzun, bazı hastalarda daha kısa olabiliyor. Pil ömrü azaldığında hastaların şikayetlerinde artış görülüyor. Bazen hastalarımız bu şikayet artışlarını ciddiye almıyorlar ve pilin aniden bitmesiyle şikayetlerin daha da artmış haliyle bize başvuruyorlar. Bu durumun yaşanmaması adına düzenli olarak kontrole gelmelerini ve pil ömrünü gösteren ölçümlerini yaptırmalarını öneriyoruz.  Pil değişim ameliyatı lokal anestezi ile yapılabilen ve yaklaşık 15-20 dakika kadar süren nispeten basit ve kısa bir işlem.

Beyin pili tedavisinin başarısı bu ameliyata uygun hastanın nörologlar tarafından doğru tespit edilmesine , beyin cerrahları tarafından ameliyatın titiz ve hatasız yapılmasına, elektrotların en doğru yere yerleştirilmesine  bağlıdır diyebiliriz. Yine psikiyatri, nöropsikoloji, anestezi gibi ilgili branşların da titiz ve özenli yaklaşımlarının başarıyı etkileyen önemli faktörler olduğunu söylemeliyiz. Çekilen MR tetkikinin kalitesinden tutun da ameliyat sonrası fizyoterapi, konuşma terapisi ve beslenme eğitimleri de başarıyı artırmada çok değerli katkılar sunmakta. Yine tüm bu branşların koordineli bir şekilde çalışmasını sağlayan, hastaların ameliyat öncesi ve sonrası takiplerinde biz hekimlere yardımcı olan, merkezin düzenli çalışmasını sağlayan alanında eğitimini tamamlamış Parkinson hemşiresi de bu ekibin en önemli parçalarından birini oluşturuyor.  Görüldüğü üzere başarı tam bir ekip çalışmasına bağlı diyebiliriz. Bu nedenle ekip çalışmasını yapabilen, tüm branşları bir çatı altında ve uyumlu çalıştırabilen, bu alanda uzmanlaşmış merkezler beyin pili tedavisinin başarı oranını yukarılara taşıyacaktır diyebiliriz.

Distoni, vücutta belirli bir bölgede ya da yaygın şekilde olan , kıvrılma ve bükülme gibi hareketlerin görüldüğü kas kasılmalarıdır. Genetik geçişli olabileceği gibi kafa travmaları, psikotik ilaç kullanımı sonrası ya da doğum sırasında oksijen eksikliği ve başka pek çok ikincil sebeple oluşabilir.

Beyin pili yöntemi nöroloji doktorları tarafından değerlendirilmiş ve ameliyata uygun görülmüş özellikle genetik geçişli distoni hastalarında yüz güldürücü sonuçlar vermektedir. Ameliyat sonrasında iyileşme Parkinson hastalığında olduğu gibi hemen görülmese de zaman içinde daha belirgin hale gelmekte ve bir kaç yıl sonrasında düzelme daha da artmaktadır. 

Esansiyel tremor bir diğer deyişle iyi huylu titreme en sık görülen hareket bozukluğu hastalığıdır. Genellikle iki taraflı , en çok ellerde görülen , bununla beraber ses ve baş titremelerinin de  eşlik edebildiği bir hastalıktır. Parkinson hastalığının aksine hareket halindeyken şiddeti artan bit tremordur. Genellikle orta ve ileri yaşlarda görülmeye başlayıp yavaş bir seyirle şiddeti zaman içinde artmaktadır.

Bu tür titreme şikayetleri olan hastaların ilk yapması gereken deneyimli bir hareket bozukluğu nöroloğuna başvurmak olmalıdır. Öncelikli tedavisi ilaç tedavisi olmakla birlikte , uygulanan tedaviyle tremor kontrol edilemeyen hastalarda beyin pili yöntemi oldukça yüz güldürücü sonuçlar vermektedir.

Tourette sendromu, tik olarak adlandırılan, hastaların kontrol edemedikleri ani hareketler veya sesler çıkarmasına neden olan nöropsikiyatrik bir hastalıktır. Tedavisi psikiyatri uzmanlarınca yapılmakla birlikte dirençli vakalarda Amerika ve Avrupada beyin pili yöntemi tikleri durdurmak için uzun yıllardır kullanılmaktadır. Ülkemizde Sosyal güvenlik kurumu tarafından henüz geri ödeme listesinde değildir. Mekezimizde çalışan hekimler tarafından Beyin pili ameliyatına uygun görülmüş hastalarda başarıyla bu tedaviyi uygulanabilmektedir.